Zespół Rowka Nerwu Łokciowego - zespół kanału nerwu łokciowego 

Ulna Nerve Compression - Cubital Tunnel Syndrome

Nerw łokciowy biegnie po przyśrodkowej stronie stawu łokciowego w kanale (rowku), który utworzony jest przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe i rozcięgno położone pomiędzy głowami zginacza łokciowego nadgarstka. W wyniku długotrwałych przeciążeń, bezpośrednich urazów lub innych patologii ( choroby narządu ruchu, guzy) dochodzi do uszkodzenia okolicznych tkanek, w efekcie ucisku lub drażnienia przebiegającego w tym miejscu nerwu. Konsekwencją w tym przypadku są dolegliwości bólowe, zaburzenia neurologiczne i ograniczenie funkcji ręki. Objawy zazwyczaj narastają powoli. Początkowo mogą być odczuwane w nocy, następnie także w dzień. W późniejszym etapie nasilenie dolegliwości może nieustannie zaburzać codzienne funkcjonowanie. Zespół kanału nerwu łokciowego jest drugą najczęściej występującą neuropatią (uszkodzenie nerwów obwodowych) w kończynie górnej po zespole cieśni nadgarstka. Dotyczy przede wszystkim mężczyzn, z reguły ręki dominującej.

Przyczyny

Przyczyn prowadzących do ucisku nerwu łokciowego jest wiele. Mogą to być między innymi:

• Urazy bezpośrednie stawu łokciowego
• Silne uderzenie w okolice kanału ( rowka) łokciowego
• Długotrwały ucisk na nerw ( np. podczas snu)
• Zaburzenia osi kończyny
• Zmiany zwyrodnieniowe
• Choroby układowe np. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów
• Wady wrodzone stawu łokciowego np. podwichnięcie nerwu łokciowego, płytkość kanału
• Przeciążenia stawu łokciowego
• Guzy kanału nerwu łokciowego
• Inne: alkoholizm, zapalenie bakteryjne, wirusowe, zmiany hormonalne

W wyniku powyższych zaburzeń dochodzi do obrzęku lub pogrubienia tkanek miękkich oraz zmian kostnych, których konsekwencją jest konflikt z przebiegającym w okolicy nerwem łokciowym i permanentny ucisk struktury prowadzący do powstania przewlekłych dolegliwości.

Objawy

Podstawowymi objawami świadczącymi o zespole kanału nerwu łokciowego są:

• Dolegliwości bólowe okolicy łokcia, promieniujące wzdłuż przebiegu nerwu, nasilające się podczas zginania stawu
• Bóle i parestezje nocne, często zaburzające sen
• Zaburzenia czucia w obrębie palca IV i V oraz wewnętrznej części przedramienia
• Drętwienie, mrowienie, zaburzenie percepcji
• Osłabienie siły mięśniowej palców, zanik mięśni kłębika, glistowatych oraz międzykostnych
• Powstanie tzw. ręki szponiastej
• Ograniczenie precyzji ruchów ręki
• Zaburzenia potliwości, zabarwienia (zaczerwienienie, zasinienie), ucieplenia oraz wyglądu skóry

Rozpoznanie

W celu rozpoznania zespołu kanału nerwu łokciowego niezbędne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu oraz badania klinicznego przez lekarza specjalistę ( neurologa). Ocena występujących objawów (ból nasilający się podczas zginania łokcia, deficyty neurologiczne) oraz badanie RTG stawu łokciowego (z widocznym rowkiem nerwu) powinny wystarczyć do postawienia trafnej diagnozy. W razie wątpliwości wykonuje się badanie EMG ( elektromiografia) oceniające funkcję mięśni oraz obwodowego układu nerwowego. Pomocnicze mogą okazać się również badania USG (ultrasonografia) oraz MRI (rezonans magnetyczny), które określą ewentualne uszkodzenia tkanek miękkich w obrębie nerwu.

Leczenie

Leczenie w przypadku zespołu kanału nerwu łokciowego w początkowym etapie jest zachowawcze. Stosuje się farmakoterapię oraz indywidualnie dobrana rehabilitację. W okresie ostrym, gdzie dolegliwości są mocno nasilone, należy odciążyć kończynę (orteza), ograniczyć ruchy zginające w stawie łokciowym oraz zażywać leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Niekiedy niezbędna może okazać się iniekcja z kortykosteroidów w bolesną okolicę. Istotne jest również przyjmowanie odpowiednich pozycji podczas snu ( kończyny górne wzdłuż tułowia, łokcie wyprostowane). Można w tym celu zastosować specjalną szynę ramienną. W leczeniu neuropatii niezbędna może okazać się fizykoterapia. Zabiegi z zakresu krioterapii lub prądy TENS będą działały przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Kąpiel wirowa oraz lampa solux poprawią ukrwienie i odżywienie tkanek, pole magnetyczne lub laser przyspieszą proces regeneracji, natomiast wzmocnienie siły mięśniowej ręki będzie możliwe dzięki elektrostymulacji. Kolejno, jeśli tkanki w okolicach łokcia wykazują duże napięcie, stosuje się ćwiczenia rozluźniające i rozciągające, aby poprawić elastyczność, ukrwienie i odżywianiem tkanek miękkich, następnie ćwiczenia wzmacniające mięśnie oraz poprawiające propriocepcję ( czucie głębokie) stabilizację oraz ruchomość uszkodzonego stawu. Wykonuje się również neuromobilizacje, których celem jest poprawa przesuwalności nerwu względem okolicznych tkanek. Pozwala to w szybki sposób poprawić funkcję podrażnionych struktur. Jeśli postępowanie zachowawcze nie przynosi określonych rezultatów lub ucisk spowodowany jest urazem mechanicznym, należy wdrożyć leczenie operacyjne. Szybko podjęta interwencja chirurgiczna daje nadzieje na całkowite ustąpienie objawów oraz odzyskanie sprawności. W przypadkach, kiedy leczenie operacyjne było podjęte zbyt późno, zabieg może tylko zniwelować dolegliwości bólowe, natomiast deficyt ruchowy pozostanie. Operacje wykonuje się metoda otwarta lub artroskopowią. Polega ona na odbarczeniu uciśniętej struktury poprzez przecięcie pasm ścięgnistych, które zamykają bruzdę nerwu i poszerzeniu przestrzeni, w której przebiega nerw. Czasem wykonuje się zabieg z przeniesieniem nerwu na przednią powierzchnię stawu łokciowego, jednak po tego typu operacji, proces powrotu do pełnej sprawności znacznie się wydłuża.

Podsumowanie

Zespół kanału nerwu łokciowego jest drugą najczęściej występującą neuropatia w kończynie górnej. Bezpośrednią przyczyną powstawania schorzenia jest ucisk lub drażnienie nerwu łokciowego, który przebiega w okolicach nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Kompresja nerwu spowodowana jest obrzękiem lub przerostem tkanek w okolicy stawu łokciowego, których uszkodzenie wynika najczęściej z bezpośrednich urazów czy sumujących przeciążeń. Ucisk nerwu może wynikać także z wad wrodzonych stawu (np. podwichnięcie nerwu łokciowego), chorób układowych ( reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca) guza w okolicy kanału, przez który przechodzi nerw, a także czynników takich jak: zmiany hormonalne czy alkoholizm. Neuropatia objawia się dolegliwościami bólowymi okolicy nadkłykcia przysrodkowego kości ramiennej, które promieniują wzdłuż przebiegu nerwu. Nasilają się one podczas zginania stawu łokciowego. Często odczuwane są mrowienia, parestezje, drętwienie, szczególnie w okolicy IV i V palca oraz wewnętrznej części przedramienia. Występują również zaburzenia czucia ( początkowo nadwrażliwość, później osłabienie czucia). Kolejno może pojawić się osłabienie siły mięśniowej, w konsekwencji zanik mięśni zaopatrywanych przez nerw. Może powstawać tzw. ręka szponiasta. Rozpoznanie schorzenia opiera się na dokładnym wywiadzie oraz badaniu klinicznym. Pomocniczo stosuje się badanie RTG (radiologiczne) w celu wykrycia patologii rowka, przez który przechodzi nerw, a także badanie EMG (elektromiografia) oceniające funkcję mięśni oraz nerwu. W celu określenia ewentualnych uszkodzeń tkanek miękkich wykonuje się badanie USG ( ultrasonografia) lub rezonans magnetyczny. Leczenie w początkowej fazie najczęściej jest zachowawcze: unieruchomienie, fizykoterapia, leki przeciwzapalne oraz indywidualna rehabilitacja. Braku poprawy lub ewentualne występowanie mechanicznych przyczyn ucisku jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Co to jest zespół rowka nerwu łokciowego?

Pojawiający się co jakiś czas ucisk nerwów kończyny górnej jest częstym źródłem dolegliwości u pacjentów. Dolegliwości te obejmujące zaburzenia czuciowe oraz ruchowe pojawiają się na skutek przewlekłych schorzeń związanych z uciskiem lub drażnieniem nerwów obwodowych.

Zespół rowka nerwu łokciowego jest drugą pod względem częstości występowania neuropatią w kończynie górnej, zaraz po zespole cieśni kanału nadgarstka. Neuropatia nerwu łokciowego występuje częściej u mężczyzn, w kończynie dominującej.

Po przyśrodkowej stronie stawu łokciowego w kanale przebiega nerw łokciowy, który owija się wokół wystającej części kostnej kości ramiennej. Kanał łokciowy utworzony jest przez nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej, więzadło ramienno-łokciowe i rozcięgno położone pomiędzy głowami zginacza łokciowego nadgarstka. Na skutek urazów, przeciążeń lub innych patologii pojawiają się zmiany tkankowe lub kostne, które konfliktują z przebiegającym w tej okolicy nerwem łokciowym. W wyniku drażnienia lub ucisku na ten nerw dochodzi do dolegliwości bólowych, zaburzeń neurologicznych oraz upośledzenia ruchowego ręki. Objawy zespołu rowka nerwu łokciowego są zróżnicowane i narastają powoli, zwykle na początku pojawiają się tylko nocą, później także w dzień, aż w końcu nieustannie mogą zaburzać funkcjonowanie chorej kończyny. Nieleczenie neuropatii uciskowej może prowadzić do bardzo ciężkich powikłań, obejmujących znaczne upośledzenie ruchowe i funkcjonalne chorej kończyny.

Zespół rowka nerwu łokciowego – przyczyny

Przyczynami ucisku nerwu łokciowego w okolicy łokcia mogą być:

• urazy stawu łokciowego,
• bezpośrednie uderzenie w okolicę rowka,
• przeciążenia,
• długotrwała pozycja ucisku (stosowanie kul łokciowych, opieranie łokcia o otwarte okno w samochodzie, leżenie w śpiączce),
• choroby narządu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenia stawów),
• blizny pourazowe,
• zaburzenia ukrwienia okolicy,
• przemieszczanie się nerwu łokciowego spowodowane zbytnią płytkością rowka lub brakiem rozcięgna, które zwykle go pokrywa,
• guzy kanału nerwu łokciowego (gangliony, tłuszczaki),
• inne (cukrzyca, alkoholizm, zatrucia chemiczne, zapalenia wirusowe lub bakteryjne, zaburzenia hormonalne, niektóre leki, niedobór witamin).

Na skutek wymienionych zaburzeń dochodzi do pogrubienia tkanek miękkich, powstają blizny, zmiany kostne lub chrzęstne, które konfliktują z przebiegającym w ich pobliżu nerwem łokciowym. W efekcie dochodzi do przewlekłego podrażnienia lub ucisku nerwu łokciowego w obrębie bruzdy na wysokości nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.

Zespół rowka nerwu łokciowego - objawy

Objawy neuropatii uciskowej obejmują:

• ból okolicy rowka i promieniujący wzdłuż przebiegu nerwu,
• ból w nocy,
• zaburzenia czucia, zwłaszcza w obrębie palca małego i serdecznego oraz w wewnętrznej stronie przedramienia,
• zaburzenia neurologiczne (drętwienie, mrowienie, rwanie, inna percepcja dotyku, zaburzone czucie temperatury),
• zaburzenia naczynioruchowe (nadmierna potliwość),
• nasilenie objawów w pozycji zgięcia w stawie łokciowym,
• osłabienie siły mięśniowej i związane z tym słaby chwyt, niezdarność ruchowa oraz upuszczanie przedmiotów,
• pogorszenie precyzji wykonywanych czynności manualnych,
• zaniki mięśniowe; zmniejszenie kłębu kciuka, zanik mięśni glistowatych oraz międzykostnych (palce ustawiają się szponiasto).

Zespół rowka nerwu łokciowego - leczenie

Z podejrzeniem neuropatii uciskowej należy niezwłocznie udać się do neurologa. Specjalista oceni funkcję oraz stopień i miejsce uszkodzenia lub ucisku nerwu łokciowego. Lekarz powinien ocenić parestezje, czucie i ruchomość mięśni unerwionych przez nerw łokciowy. W diagnostyce pomocne może być wykonanie zdjęcia RTG celowane na rowek nerwu łokciowego, badanie EMG oceniające sprawność nerwu łokciowego i badanie magnetycznego rezonansu pokazujące struktury miękkie okolicy rowka. Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego zaczynamy od metod zachowawczych, które obejmują rehabilitację oraz farmakoterapię. Jeśli nie przyniesie ono efektów należy rozważyć interwencję chirurgiczną, która podjęta we wczesnej fazie choroby daje szansę pełnego powrotu sprawności i ustąpienie dolegliwości. Leczenie operacyjne podjęte zbyt późno, po dłuższym czasie występowania objawów, nieznacznie je łagodzi i zmniejsza ból, ma jednak małe szanse na przywrócenie ubytków czynności ruchowej ręki.

Zabieg operacyjny zespołu rowka nerwu łokciowego polega na uwolnieniu nerwu i w niektórych przypadkach jego przeniesienie na przednią powierzchnię przedramienia. Zabieg wykonuje się metodą otwartą lub artroskopową. Po zabiegu kończyna jest unieruchomiona w łusce gipsowej, a po okresie 12-14 dni usuwane są szwy. Po tym czasie pacjent rozpoczyna fizjoterapię. Powrót sprawności następuje zwykle po 4-6 tygodniach. Po 6 miesiącach od operacji warto wykonać kontrolne badanie przewodnictwa nerwowego celem ostatecznej oceny skuteczności leczenia.

Zespół rowka nerwu łokciowego - rehabilitacja

Rehabilitacja jest niezbędną składową leczenia zachowawczego. W leczeniu neuropatii uciskowej powinna obejmować:

• w okresie ostrym, kiedy odczuwamy silne dolegliwości bólowe - przyjmowanie leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, witaminy B6, iniekcji z kortykosteroidów w bolesną okolicę stawu łokciowego, unikanie przeciążeń i ruchów zginających staw łokciowy, odpoczynek oraz stosowanie ortezy w celu zabezpieczenia przed dodatkowym urazem i przyspieszenia regeneracji. Należy przyjmować prawidłową pozycję w czasie spania; ramiona ułożyć wzdłuż ciała z wyprostowanym łokciem lub zastosować specjalną szynę ramienną;
• fizykoterapię - stosujemy zabiegi przeciwbólowe i przeciwzapalne (krioterapię, jonoforezę z lekiem przeciwbólowym, prądy TENS), odżywiające i poprawiające ukrwienie (ciepła kąpiel wirówkową na kończynę górną, lampa solux), zabiegi przyśpieszające gojenie i regenerujące (pole magnetyczne, laseroterapię) oraz odtworzenie siły i masy mięśni śródręcza oraz kciuka (elektrostymulacja, stymulacja nerwowo-mięśniowa);
• kinezyterapię - czyli stosowanie ćwiczeń leczniczych; w pierwszym etapie terapii zaleca się unikanie ćwiczeń i ruchów wymagających zgięcia łokciowego, aby nie zaostrzać objawów i dolegliwości bólowych. Jeżeli tkanki miękkie są bolesne i bardzo napięte, należy wykonywać w pierwszej kolejności ćwiczenia rozluźniające i rozciągające, aby poprawić elastyczność, ukrwienie i odżywianiem tkanek miękkich, następnie ćwiczenia wzmacniające mięśnie oraz poprawiające ruchomość chorego stawu. Stosujemy ćwiczenia: izometryczne, pobudzające stymulację nerwowo-mięśniową, ćwiczenia oporowe, poprawiające stabilizację i propriocepcję, czyli czucie chorego stawu. Na końcu warto stosować ćwiczenia całej kończyny górnej zwiększające siłę, kontrolujące ruch i pracę, poprawiające dynamikę ruchów kończyny, najlepiej metodą PNF;
• kinesiotaping - czyli plastrowanie, polega na oklejaniu chorego stawu specjalnymi elastycznymi plastrami, które mają działanie ochronne, odciążające oraz umożliwiają przyspieszone gojenie i regenerację,

neuromobilizacje - czyli terapia manualna działająca na struktury tkanek nerwowych, której celem jest napinanie i rozciąganie traktów nerwowych; w przypadku zespołu rowka łokciowego uruchamia się trakt nerwu łokciowego; począwszy na szyi, kończąc na palcach ręki. Dzięki terapii dochodzi do poprawy elastyczności tkanek, usprawnienia mechanizmów naprawczych i regeneracyjnych nerwu, co pozwala na natychmiastową poprawę funkcji podrażnionych tkanek nerwowych