KRĘGOZMYK

KRĘGOZMYK i KRĘGOSZCZELINA

Kręgoszczelina ( Spondylolysis) – to przerwanie lub defekt cieśni (węziny, części międzywyrostkowej ang.pars interarticularis) łuku kręgu , bez przemieszczenia sąsiadujących kregów i z zachowaniem integralności pozostałych elementów segmentu ruchowego.

Kręgozmyk (Spondylolisthesis) – powstaje w skutek zaburzenia stabilności kregosłupa i polega na przesunięciu przedniej części ( w skład której wchodzą : trzon, przednia częśc łuku, wyrostki poprzeczne oraz stawowe górne) kręgu położonego wyżej do przodu ( anterolistheza) w stosunku do kręgu ( lub kości krzyżowej) położonego niżej. Kręgozmyk może powstać na podłożu kregoszczeliny . Możliwe jest również przesunięcie kręgu położonego wyżej ku tyłowi względem kregu niższego – ale tyłozmyk ( retrolistheza ) występuje zdecydowanie rzadziej , najczęsciej na podłożu urazowym i nie jest zaliczana do klasycznego kręgozmyku. Przesunięcie kregu do boku w stosunku do kregu sąsiedniego określa się olistezą
Epidemiologia:

Kręgoszczelina :

• częstość występowania jest zależna od rasy i grupy etnicznej ( bad.Glober & Wiltse) co sugeruje tło genetyczne oraz bezpośredni związek z pochyleniem górnej powierzchni kości krzyżowej mającym wpływ na uszkodzenie części miedzywyrostkowej ( bad. Whitesides”a) 
• występuje u 5-6% populacji
• częściej u mężczyzn
• najczęściej (15%) u młodych sportowców , u których wielokrotnie powtarzane są ruchy przeprostne z towarzyszącymi ruchami skrętnymi lub ścinającymi kręgosłupa w części lędżwiowo –krzyżowej ( tenis, football)
• 80-85% dotyczy kregu L5, a tylko 10% L4 

Kręgozmyk:

• częstość wystepowania jest zależna od rasy, wieku i segmentu kręgosłupa
  • u ludzi rasy białej zapadalność wynosi: 5% u mężczyzn i 2,5% u kobiet ( 2:1)
• jest wyżasza niż u ludzi rasy czarnej (3%) , natomiast u Eskimosów bez względu na płeć zapadalnośc wynosi >50%
  • kręgozmyk najczęściej występuje w odc. lędźwiowym kręgosłupa , segment L5-S1 (70-80%), rzadziej L4-L5 (10-30%) pozostałe segmenty objete sa chorobą sporadycznie ( 1%)
  • poniżej 50rż najczęściej wystepuje w seg. L5-S1 i dominuje u mężczyzn , u ludzi starszych częściej pojawia się u kobiet i w seg.L4-L5

Etiologia:
Kręgoszczelina :

• najczęstszą przyczyną jest złamanie zmęczeniowe części międzywyrostkowej łuku kręgu

Kręgozmyk:

• przyczyny powstawania kręgozmyku są różnorodne i zostały usystematyzowane w 6 grupach głównych w/g klasyfikacji Wiltse, Newman i Macnab : 

1. Wrodzony – dysplastyczny – nieprawidłowe wyksztalcenie kręgów a zwłaszcza wyrostków stawowych w toku rozwoju
2. Cieśninowy , uszkodzenie części międzywyrostkowej (pars) kręgu, wyróżniono 3 podtypy: A: lityczny ( złamanie zmęczeniowe) B: wydłużenie cieśni ( złamanie wyleczone) C: ostre złamanie o dużej energii
3. Zwyrodnieniowy – niestabilność segmentu ruchowego powstająca na podłożu zmian w obrębie elementów łączących kręgi w wyniku procesów zwyrodnieniowych 
4. Urazowy – złamanie, części innej niż cieśń
5. Jatrogenny – skutek pooperacyjnej niestabilności seg.ruchowego kręgosłupa 
6. Patologiczny – w przebiegu innych chorób zaburzających wytrzymałość kości np. 

• nowotwory pierwotne lub przerzutowe tkanki kostnej;
• osteogenesis imperfecta
• chorobę Echlersa-Danlosa
• zespoł Marfana
• osteoporoza
• zespoł paznokciowo – rzepkow
• neurofibromatoza typu 1

Patogeneza:

Kręgoszczelina

• dotyczy najczęsciej kregu L5
• punkt obrotowy segmentu ruchowego L5-S1 znajduje się w tylnej części krążka międzykręgowego ( dysku) przy jednoczesnym lordotycznym ustawieniu kręgów , dlatego podczas ruchu przeprostu ( zgięcie kręgosłupa do tyłu) zwłaszcza z jednoczesną rotacją dochodzi do przeciążenia wyrostków stawowych, które jest przenoszone przez cieśń łuku. Prowadzi to do powstawania mikrozłamań , które gdy się wielokrotnie powtarzają powodują w konsekwencji powstanie złamania zmęczeniowego. 

Po uszkodzeniu cieśni np. w mechanizmie złamania zmęczeniowego, za przenoszenie sił ścinających. biomechanicznie będzie odpowiadał krążek międzykręgowy, konsekwencją tego jest jego szybkie uszkodzenie i powstanie warunków do przemieszczenia kręgów w stosunku do siebie.
Kręgozmyk
Segment ruchowy kręgosłupa złożony jest z dwu sąsiednich kręgów , leżącego między nimi krążka międzykręgowego ( tz.” dysku „) oraz aparatu więzadłowego. Krążek międzykręgowy popularnie zwany dyskiem odpowiada za przenoszenie obciążeń pionowych ( osiowych) , natomiast za przenoszenie sił o kierunku bocznym : ścinających i skrętnych odpowiadają głównie stawy międzykręgowe. Ustawienie wyrostków stawowych tworzących staw międzykręgowy stanowi blokadę zabezpieczającą kręgi przed przesunięciem. Uszkodzenie mechanizmu blokującego może nastąpić z powodu wrodzonego defektu elementów stawowych ( kregozmyk dysplastyczny , wrodzony), przerwania lub wydłużenia węziny łuku kręgu ( kregozmyk cieśninowy), przerwania innych elementów kostnych lub ich wydłużenia w procesie nieprawidłowego gojenia ( uraz, niestabilność pooperacyjna lub wywołana przez inny proces chorobowy kręgosłupa) , a także w wyniku zwyrodnieniowych zmian stawów międzykręgowych ( kręgozmyk zwyrodnieniowy).
Kręgozmyk rozpoznawany jest najczęściej w obrębie segmentów ruchowych L5 – S1 oraz L4 – L5. Kluczowe miejsce w obrębie szkieletu osiowego stanowi połączenie ostatniego wolnego kręgu L5 z kością krzyżową S1 ( utworzoną przez kręgi zrośnięte). Zadaniem tego połączenia jest zapewnienie
elastycznej stabilności kręgosłupa, przenoszenie ciężaru ciała ( głowy i tułowia) na miednicę oraz ochrona struktur nerwowych.
Płytka graniczna górna kości krzyżowej stanowi płaszczyznę zapewniającą podparcie dla spoczywającego na niej kręgosłupa. Mobilność tego połączenia zapewniają stawy międzykręgowe, będące częścią tylnej kolumny.
Prawidłowe ustawienie kości krzyżowej oraz kształt jej górnej powierzchni zapewnia nie tylko prawidłowe podparcie dla struktur na niej spoczywających, ale warunkuje wykształcenie prawidłowej lordozy w odcinku lędźwiowym, co stanowi fundament optymalnego przenoszeniu obciążeń statycznych i dynamicznych, zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu . Na podstawie badań ocenia się, że w normalnych warunkach, na krążek międzykręgowy w odcinku
lędźwiowy działają siły o wartości około 2000 N , natomiast wytrzymałość maksymalna segmentu ruchowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wytrzymuje obciążenie do 10000 N. W prawidłowym segmencie ruchowym kręg L5 ustawiony jest lordotycznie w stosunku do kości krzyżowej, zapewniając równowagę pomiędzy zakresem ruchu, przenoszeniem
obciążeń z wytworzeniem jak najmniejszych sił ścinających.
Ruchomość połączenia L5 – S1 możliwa jest przede wszystkim dzięki ustawieniu
powierzchni stawowych międzykręgowych pod kątem 45 stopni w obu
płaszczyznach: strzałkowej i czołowej. U osób zdrowych wyrostki stawowe górne
kości krzyżowej ułożone są bocznie i do przodu w stosunku do przyśrodkowo o ku tyłowi umieszczonych wyrostków stawowych dolnych kręgu L5 - taki układ stanowi mechanizm blokujący ześlizg. Elementy wchodzące w skład tylnej kolumny kręgosłupa stanowią miejsce przyczepu
mięśnia prostownika grzbietu.
W sytuacji, kiedy dojdzie do wyłączenia funkcji stawów międzykręgowych (uszkodzenie, degeneracja, przerwanie cieśni) krążek międzykręgowy nie
jest w stanie ograniczyć sił ścinających działających na niego i dochodzi powstawania
ześlizgu.
Punkt obrotu w ruchach zgięcia i wyprostu umiejscowiony jest w tylnej części krążka
międzykręgowego. Oznacza to , że zarówno w momencie przeprostu (oparcie
powierzchni stawowych o siebie), jak i zgięcia (maksymalne oddalenie powierzchni
stawowych z największym napięciem torebki stawowej), bardzo duże siły działają na cieśń łuku
kręgu. W badaniach wykazano, że węzina jest w stanie wytrzymać siły około 2000 N.
Jej odporność na złamania jest nawet o połowę większa niż kości udowej.
Po uszkodzeniu cieśni,na skutek zmiany przenoszenia sił ścinających dochodzi do destrukcji krążka
Międzykręgowego i stwarza warunki do ześlizgu w kręgozmykach
cieśniowych, urazowych oraz części kręgozmyków patologicznych.
W kręgozmyku zwyrodnieniowym dochodzi pierwotnie do uszkodzenia krążka
międzykręgowego i wtórnie zmiany rozkładu przenoszonych sił, powstałe obciążenie przenosi się
głównie na stawy międzykręgowe, które ze względu na zmiany zwyrodnieniowe (powstanie
osteofitów, zm.zwyrodnieniowe kości, uszkodzenie torebki stawowej, uszkodzenie więzadeł łączących tylną kolumnę kręgosłupa) nie są w stanie przenosić sił ścinających. Czynnikiem predysponującym do wystąpienia tego typu kręgozmyku jest nieprawidłowe przestrzenne ustawienie wyrostków stawowych
Kręgozmyk dysplastyczny, ujawnia się w różnym wieku w zależności od stopnia nasilenia deformacji kostnych. Przed dwudziestym rokiem życia objawy kręgozmyku występują u około 25% chorych, ale tylko 10% chorych rozpoczyna w tym okresie diagnostykę i dalsze leczenie. Do typowych anomalii należą: klinowaty kształt kręgu L5, kopulasty kształt górnej powierzchni kości krzyżowej, nieprawidłowe ustawienie kości krzyżowej,
hypoplastyczne wyrostki stawowe stawów międzykręgowych. Poza zaburzeniami budowy anatomicznej kręgu dodatkowym czynnikiem predysponującym do powstania kręgozmyku u dzieci jest możliwość wystąpienia złuszczenia pomiędzy płytką krańcową a płytką wzrostową kręgu.

Przebieg choroby i obraz kliniczny:
Kręgoszczelina :

• jest często bezobjawowa
• jeśli występuja objawy to chorzy skarżą się na ból o charakterze miejscowym, wystepujący zwłaszcza podczas ruchów przeprostu lub zgięcia a zwłaszcza zgięcia z rotacją w cz. lędźwiowej kregosłupa, bol ustepuje w spoczynku
• częste jest wystepowanie bólu tego radzaju u sportowców podczas aktywności sportowej : gimnastycy, podnoszenie cięzarów, football, tenis
• przy braku leczenia ból zaczyna wystepowac również w czasie codziennych czynności niezwiązanych bezpośrednio z uprawianym sportem
• charakterystyczny jest odruchowy skurcz mięśni przykregoslupowych z wzmożeniem ich napięcia będącym odruchem obronnym na niestabilnośc seg. ruchowego

Kręgozmyk :

• ból o charakterze miejscowym, korzeniowym albo ( najczęściej ) mieszanym ( około 60% chorych)

* wyłącznie miejscowy – u około 30% chorych ( najczęściej mechaniczny ( występuje w trakcie ruchu)
* wyłącznie korzeniowy - u około 10% chorych ( związany z konfliktem w otworze m-k)

• ból może występować jednostronnie, obustronnie lub naprzemiennie
• ból miejscowy może nasilac sie podczas zmiany pozycji i w ruchu
• drętwienia i parestezje w obrębie kończyn dolnych 
• chromanie neurogenne
• osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych jedno lub obustronne
• ograniczenie ruchomości kręgosłupa LS z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśniowym
• ograniczenie zdolności seksualnych 
• możliwe okresy remisji : ponad 90% chorych zgłasza okresy bezbólowe , ponad 60% chorych zmuszona jest przyjmować leki przeciwbólowe
• rzadsze objawy bólowe:

* ból pochodzący z krążka międzykręgowego, nasilający się podczas siedzenia lub
pochylania;
• ból pochodzący ze stawów międzykręgowych, nasilający się podczas stania lub
przeprostu;

• postepująca deformacja kręgosłupa zwł. w kręgozmykach dysplastycznych 

Badanie kliniczne:
Kręgoszczelina :

• ból podczas badania przeprostu i zgięcia kręgosłupa w części lędźwiowej
• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

Kręgozmyk : 

• hiperlordoza ( pogłębione wygięcie przednie kręgosłupa)
• przemieszczenie wyrostków ościstych kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej w miejscu występowania kręgozmyku wyczuwalne przy palpacji
• ograniczenie ruchomości : zgięcia, przeprostu oraz zgięcia bocznego w części lędźwiowej
• pozycja ciała z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych 
• wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i kulszowo-goleniowych
• zaburzenia czucia w kończynach dolnych
• osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych ( wg Lovetta)
• zaburzenia zwieraczy : mikcji i defekacji

Badania obrazowe : 

RTG: 

• RTG kręgosłupa w projekcji AP i L : ocena wielkości ześlizgu ( skala Mayerdinga), przerwania ciągłości łuku kręgu, krążka międzykręgowego ( pośrednia), kształtu płytki krańcowej górnej kości krzyżowej ( kopulasty przebieg blaszki krańcowej w kręgozmyku dysplastycznym), objaw czapki Napoleona , który powstaje przez sumację ( nałożenie) cienia dwóch kręgów występującym przy dużym przemieszczeniu kręgów 

Podczas analizy radiogramów można określić prawdopodobną przyczynę kręgozmyku.
dysplastyczny: w RTG poszukuje się zmian w budowie kości krzyżowej, rozszczepu kręgosłupa, zaburzeń stawów międzykręgowych sugerujących podłoże dysplastyczne.
zwyrodnieniowy : w RTG występują zmiany wysokości międzykręgowej,
osteofity, zwapnienia w okolicy stawów międzykręgowych
cieśninowy : w RTG obecne przerwanie ciągłości łuku kręgu

• RTG skośne celowane na cieśń łuku przy podejrzeniu kręgoszczeliny, terier sign : objaw „szkockiego teriera” – kręgoszczelina widoczna jest jako przerwanie szyi w figurze teriera 
• RTG czynnościowe – ocena niestabilności i progresji ześlizgu podczas ruchu

TK:

• uwidocznienie kręgoszczeliny niewidocznej w RTG
• ocena morfologii kręgów oraz zmian zwyrodnieniowych , które doprowadziły do powstania kręgozmyku
• ocena postępu gojenia kręgoszczeliny
• planowanie przedoperacyjne
• wykluczenie lub potwierdzenie przyczyn kręgozmyku patologicznego

MRI :

• badanie z wyboru w obrazowaniu kręgoszczeliny
• ocena stenozy i wpływu kręgozmyku na struktury nerwowe kanału kręgowego
• ocena krążków międzykręgowych ( dysk)
• wykluczenie procesów prowadzących do kręgozmyku patologicznego

Klasyfikacja:

1. klasyfikacja Wiltse, Newman i Macnab – oparta na etiologii : 

• Wrodzony – dysplastyczny 
• Cieśninowy: 3 podtypy:
  • lityczny ( złamanie zmęczeniowe) 
  • wydłużenie cieśni ( złamanie wyleczone) 
  • ostre złamanie o dużej energii
• Zwyrodnieniowy 
• Urazowy 
• Patologiczny 
• Jatrogenny 

2. klasyfikacja Mayerdinga – oparta na radiologicznej ocenie stopnia ześlizgu

• ocena stopnia ześlizgu opiera się na skali procentowej wyznaczonej poprzez ocenę ( RTG w projekcji bocznej), w której części blaszki krańcowej górnej kręgu położonego niżej znajduje się tylna krawędź kręgu położonego wyżej w seg. ruchowym objętym kręgozmykiem 

3. klasyfikacja Boxala
Boxall zaproponował metodę opartą na pomiarze bezpośrednim. Przesunięcie kręgu, mierzone jako odległość pomiędzy tylną krawędzią kręgu, który uległ
ześlizgowi a tylną krawędzią kręgu poniżej. Wymiar ten dzieli się przez wymiar strzałkowy
płytki krańcowej dolnej kręgu, który uległ przesunięciu. Uzyskuje się wartość względną [53].
Metoda ta pozwala na bardziej dokładne określenie stopnia ześlizgu oraz monitorowanie
wyników leczenia.
Ocena stopnia ześlizgu według Boxalla i wsp.
Wielkość ześlizgu = a/b x 100%.
Diagnostyka różnicowa :

Kręgozmyk i kręgoszczelina : 

• Dyskopatia – bol korzeniowy, niezależny od pozycji ciala
• Urazy i przeciążenia aparatu mięśniowo-więzadłowego kręgosłupa, ścięgien 
• Zapalenia – wzrost temperatury, wykładniki stanu zapalnego, osłabienie , poty
• Nowotwory – bole nocne, bol spoczynkowy, spadek wagi ciała ( chudnięcie nieadekwatne do diety), pogarszający się stan chorego, osłabienie, poty, inne objawy – krwawienie z przewodu pokarmowego , kaszel itd )
• Bóle trzewne i narządowe – np. kamica nerkowa , torbiele jajników, ciąża pozamaciczna
• Zwyrodnienie stawów biodrowych – ograniczenie zakresu ruchu w stawie, ból zlokalizowany w pachwinach i wzdłuż uda

Profilaktyka: 

• profilaktyka ch. zwyrodnieniowej kręgosłupa : unikanie przeciążeń statycznych i dynamiczmnych, kontrola masy ciała , poza tym brak profilaktyki skierowanej bezpośrednio 

TERAPIA:
Leczenie nieoperacyjne :
Kręgoszczelina :
Leczenie nieoperacyjne możliwe jest w przypadku szybkiego wykrycia choroby – aktywność metaboliczna i brak zarośnięcia końców uszkodzonego łuku kręgu

• ograniczenie ruchów przeprostnych i zgięciowych 
  • unieruchomienie w gorsecie 
  • rezygnacja z uprawiania sportu o takim profilu aktywności
• rehabilitacja : kinezyterapia wzmacniająca aparat mięśniowo –więzadłowy kregoslupa LS
• farmakoterapia objawowa: leki p/bólowe ( NLPZ) , miorelaksanty

Kręgozmyk : 
Leczenie nieoperacyjne możliwe jest w przypadku braku objawów neurologicznych, niewielkich dolegliwości bólowych lub ich tolerancji, gdy choroba trwa krótko lub znacznych współistniejących obciążeń powodujących duże ryzyko zabiegu w znieczuleniu ogólnym 
Metody leczenia: 

•  farmakoterapia objawowa: leki p/bólowe i przeciwzapalne ( NLPZ) , miorelaksanty
• kinezyterapia: ćwiczenia wzmacniające mięśnie przykręgosłupowe, ćwiczenia rozciągowe zwł.mięśni kulszowo-goleniowych 

Blokady korzeni nerwowych, blokady zewnątrzoponowe ( nadtwardówkowe)

Leczenie operacyjne :
Priorytetem jest zniesienie dolegliwości bólowych i zapobieganie progresji ześlizgu, a nie dokonanie repozycji kostnej
Kręgoszczelina :

• wskazaniem do lecz. operacyjnego spondylolizy jest zarośnięcie końców kostnych , brak zrostu po leczeniu zachowawczym lub brak poprawy po wdrożonej rehabilitacji umożliwiającym bezbólową aktywność 
• metody leczenia:
  • u dzieci : odświeżenie końców kostnych tworzących kregoszczelinę, następnie unieruchomienie w gorsecie do uzyskania zrostu
  • u dorosłych : 
    • odświeżenie brzegów kostnych z następczą osteosyntezą kręgoszczeliny za pomocą śruby śródblaszkowej w łuku kręgu ( metoda wg Bucka), następnie wygojenie w gorsecie
    • odświeżenie brzegów kostnych z następczą osteosyntezą kręgoszczeliny za pomocą pary śrub przeznasadowych i zakładanego pod wyrostek kolczysty pierścienia U , następnie wygojenie w gorsecie

Leczenie operacyjne zawsze należy uzupełnić kompleksową neurorehabilitacją 

Kręgozmyk: 
wskazania względne:

• stale utrzymujące się lub nawracające dolegliwości bólowe o średnim nasileniu, okresowo źle tolerowane przez chorego
• progresja dolegliwości lub objawów neurologicznych
• brak poprawy po lecz.zachowawczym
• długotrwale ograniczenie aktywności zawodowej
• progresja ześlizgu 

wskazania bezwzględne: 

• stałe dolegliwości bólowe źle tolerowane przez chorego 
• progresja ubytków neurologicznych
• progresja ześlizgu u dzieci i młodzieży zwl. W kręgozmyku dysplastycznym
• kręgozmyk IIIst Meyerdinga lub wyższy u dzieci
• kyfotyzacja lędźwiowo-krzyzowa
• chromanie neurogenne 
• metody leczenia :
• Dorośli i młodzież : 
• standardem jest stabilizacja 360stopni : implant miedzytrzonowy ze stabilizacją tylną oraz często z odbarczeniem el. nerwowych 
• Dzieci:
• możliwa spondylodeza bez wprowadzania implantów z następczą stabilizacją zewnętrzną gorsetem – do wygojenia, w przypadku wykonania odbarczenia str. nerwowych stosuje się rutynowo implanty 

Rokowanie :
Kręgoszczelina:

• u osób mało aktywnych sportowo zarówno w przypadku leczenia nieoperacyjnego jak i operacyjnego rokowanie jest dobre
• u osób aktywnych fizycznie rokowanie niepewne, uzależnione od rodzaju uprawianego sportu i intensywności aktywności – możliwe wyleczenie z zakazem powrotu do sportu

Kręgozmyk :

• rokowanie w przypadkach nieoperowanych jest zależne od nasilenia choroby w momencie rozpoznania, współistniejących zmian zwyrodnieniowych, chorób układowych – w przypadkach bez powikłań rokowanie jest dobre
• w lecz. operacyjnym rokowanie jest zależne od zaawansowania objawów i defektu przed zabiegiem