Cel i przebieg operacji: Implantacja stymulatorów rdzenia kręgowego jest skuteczną metodą leczenia przewlekłego lekoopornego bólu neuropatycznego. Pacjenci są kwalifikowani do tej metody po wyczerpaniu innych procedur leczniczych. Operacja polega na wszczepieniu urządzenia służącego do stymulacji rdzenia kręgowego (SCS spinal cord stimulation) powyżej uszkodzenia. Stymulacja ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez neuromodulację prądem elektrycznym kolumn tylnych rdzenia kręgowego, w których znajdują się szlaki przewodzące impulsację bólową. Celem operacji jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprzez neuromodulację przewodzenia impulsacji w rdzeniu kręgowym, co w przypadku klasycznych modeli stymulatorów wiąże się z pokryciem miejsc występowania bólu obszarem mrowienia – w przypadku najnowocześniejszych neurostymulatorów HF10SCS efekt uboczny w postaci parestezji nie występuje. Głównym wskazaniem do stymulacji rdzenia kręgowego jest ból neuropatyczny, który powstaje w wyniku ucisku nerwów (pleksopatie, radikulopatie), urazów, zmian niedokrwiennych, metabolicznych (np. neuropatia cukrzycowa) i poinfekcyjnych (np. neuropatia popółpaścowa). Neuromodulację stosuje się ponadto w zespołach CRPS typu I i CRPS typu II, po operacjach neurochirurgicznych, w opornej dusznicy bolesnej, stwardnieniu rozsianym, chorobie naczyń obwodowych, zapaleniu pajęczynówki, urazach splotu barkowego, urazach rdzenia kręgowego, opornych na leczenie migrenach. Skuteczność stymulacji rdzenia kręgowego jest zależna od konkretnego przypadku chorobowego ( typu schorzenia, czasu trwania choroby, warunków anatomicznych, indywidualnej wrażliwości i wtórnej neurosensytywizacji ośrodkowej) i statystycznie przedstawia się następująco: oporna dusznica bolesna: 80-90%, FBSS/ból dolnej części pleców i kończyn dolnych: 62%, choroba niedokrwienna kończyn dolnych: 77%, CRPS typu I i typu II: 84%, neuropatia obwodowa: 67%, uraz rdzenia kręgowego: 57%, neuralgia popółpaścowa: 82%, ból fantomowy: 62%. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, w szczególnych przypadkach wykluczających taki sposób znieczulenia można wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym. Wszczepienie klasycznego urządzenia do stymulacji rdzenia kręgowego wymaga przeprowadzenia operacji w dwóch etapach. W szczególnych przypadkach możliwe jest wykonanie operacji jednoetapowo podobnie jak to ma miejsce w najnowszej generacji stymulatorów HF10SCS. Pierwszy etap stanowi wszczepienie elektrody stymulatora i prowadzenie stymulacji próbnej, w drugim etapie wszczepia się generator impulsów (baterię) i łączy ją z elektrodą. W przypadku zastosowania najnowszej generacji neurostymulatora rdzenia genarator (bateria) nie wymaga operacyjnego wszczepienia, ale jest umieszczany zewnętrznie na powłokach ciała przy pomocy specjalnej opaski.
I etap – wszczepienie elektrody stymulatora i prowadzenie stymulacji próbnej
Dostępne są dwa typy elektrod: przezskórne i chirurgiczne, które wprowadza się do przestrzeni nadoponowej drogą flavectomii ( usunięcie więzadła żółtego znajdującego sie między łukami kręgów) lub laminektomii (usunięcie łuku kręgu). Dostępne na rynku
elektrody przezskórne mają średnicę około 1,5mm z liczbą styków od kilku do kilkunastu. Elektrody chirurgiczne mają kształt płytki o długości kilku centymetrów, szerokości od kilku do kilkunastu milimetrów, grubości około 2mm.
I etap: Nacięcie skóry wykonuje się w środkowej części kręgosłupa na wysokości zależnej od miejsca występowania bólu, oznacza się ją przy pomocy podglądu radiologicznego. Po usunięciu, zależnie od techniki, więzadła lub łuku kręgu wprowadza się do kręgosłupa elektrodę, którą umieszcza się na worku oponowym i po ufiksowaniu z powięzią łączy z łącznikiem, wyprowadzanym przez skórę na zewnątrz. Do łącznika podłącza się stymulator próbny, który jest obsługiwany przez pacjenta po przeszkoleniu przez przedstawiciela firmy lub lekarza wszczepiającego urządzenie. Stymulację próbną prowadzi się przez kilka dni, pozwala to na uniknięcie implantacji stymulatora u chorych, u których stymulacja nie przyniosła planowanego efektu przeciwbólowego lub wywołała nieprzyjemne objawy. Kwalifikacja do wszczepienia stymulatora musi być poparta spełnieniem kryteriów podczas stymulacji próbnej: minimum 50% redukcja bólu w oparciu o różnicę w skali wizualno-analogowej (VAS) przed i po implantacji elektrody, obszar objęty mrowieniem musi być zgodny z miejscem występowania bólu, brak odczuwania mrowienia jako nieprzyjemnego objawu, poprawa czynnościowa. Po spełnieniu tych kryteriów pacjent zostaje zakwalifikowany do drugiego etapu operacji. Jeżeli powyższe kryteria nie zostaną spełnione, pacjent musi być poddany drugiej operacji polegającej na usunięciu elektrody wraz z łącznikiem. Operacja w przypadku stymulatorów klasycznych ponownie jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym. II etap – wszczepienie generatora impulsów. W wybranym miejscu ( zwykle na pośladku) nacina się skórę i wytwarza kieszeń w tkance podskórnej do umieszczenia generatora impulsów. Usuwa się łącznik, wykorzystywany do stymulacji próbnej, a elektrodę łączy się bezpośrednio lub za pomocą nowego łącznika z generatorem impulsów (baterią). Zarówno elektroda jak i generator impulsów (bateria) są umieszczone podskórnie. Żywotność baterii zależy od poboru energii i czasu używania urządzenia. Po wyczerpaniu baterii istnieje konieczność jej wymiany, co związane jest z koniecznością przeprowadzenia ponownej operacji (etap II) i umiejscowienia baterii w nowym miejscu.
PRZEZSKÓRNA IMPLANTACJA STYMULATORA RDZENIA HF f.Stim Wave W ODC.SZYJNYM LUB PIERSIOWYM KRĘGOSŁUPA:
Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym ( rzadziej miejscowym), w ułożeniu na brzuchu. Poziom operacji wyznaczany jest przy pomocy fluoroskopii rentgenowskiej. W odcinku szyjnym elektroda stymulująca rutynowo powinna zostać umieszczona na poziomie C2-C7 kręgosłupa , w odcinku piersiowym na poziomie Th8-Th10 od strony grzbietowej kręgosłupa. Po nacięciu skóry pod kontrolą RTG neurochirurg wprowadza przezskórnie pod kątem 30 stopni igłę pomiędzy łuki i wyrostki ościste kręgów, a następnie wprowadza ją do przestrzeni nadtwardówkowej kanału kręgowego na wysokości odpowiedniej przestrzeni międzykręgowej, po weryfikacji położenia igły przy pomocy RTG usuwany jest mandryn i poprzez kaniulę igły stanowiącą prowadnik neurochirurg wprowadza do przestrzeni nadtwardówkowej odc. szyjnego lub piersiowego kanału kręgowego elektrodę stymulatora. Po uzyskaniu optymalnego położenia kontaktów stymulatora w lini pośrodkowej do kanału stymulatora wprowadzany jest wzmacniacz generatora impulsów. Po zweryfikowaniu lokalizacji elektrody oraz właściwego położenia stymulatora, igła jest usuwana i dokonuje sie fiksacji stymulatora do powięzi mięśniowej w miejscu pierwotnego dostępu. Następnie wytworza się kanał podskórny, przez który przeprowadzana jest dystalna część stymulatora, zakończenie stymulatora kończy się ślepo w tkance podskórnej. Następnego dnia po operacji choremu włącza się urządzenie i programuje. Pacjent (i ewentualnie jego rodzina) zostają przeszkoleni w jego obsłudze. W pierwszych dobach po operacji stosuje się antybiotykoterapię, aby uniknąć zakażenia związanego z wszczepieniem ciała obcego.
Szczegóły zabiegu znajdują sie na stronie www.neurochirurgwroclaw.com.pl Znieczulenie ogólne dotchawicze 25 000 – 62 000PLN Koszt zabiegu ustalany jest indywidualnie zależnie od zastosowanej techniki operacyjnej oraz typu stymulatora ( na rynku dostępne sa stymulatory firm Stim Wave HF 10 SCS, Senza SCS system , Nevro Corp , st Jude, Medtronic i inne Podstawowe badania laboratoryjne: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia krwi, podstawowe badania biochemiczne (sód, potas, mocznik, kreatynina, glukoza), układ krzepnięcia (APTT, INR), EKG, przeglądowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej u pacjentów powyżej 40 r.ż. lub obciążonych pulmonologicznie. Dodatkowe badania lub konsultacje specjalistyczne w zależności od stanu pacjenta, jego choroby podstawowej oraz chorób współistniejących (np. profil hormonalny tarczycy, badanie ogólne moczu, konsultacja kardiologiczna).
Znieczulenie ogólne dotchawicze lub miejscowe: rozmowa z lekarzem anestezjologiem odbywa się na kilka dni przed zabiegiem, na polecenie lekarza neurochirurga lub, jeśli nie ma takiej potrzeby, w dniu zabiegu po przyjęciu do szpitala.
Prosimy o zabranie ze sobą tylko niezbędnych rzeczy, takich, jak: dokumentacja medyczna (konsultacja neurochirurgiczna z kwalifikacją, badania obrazowe (MRI, TK, RTG) CD z opisami, wyniki badań laboratoryjnych, stosowane przewlekle leki, przybory toaletowe, ręcznik, skarpetki, piżama i obuwie oraz ubranie na zmianę. Prosimy nie zabierać ze sobą biżuterii i innych wartościowych przedmiotów. W każdym pokoju szpitalnym znajduje się szafa na ubrania i szafka na rzeczy osobiste pacjenta (w pokojach dwuosobowych są osobne komplety szafek dla obu pacjentów).
Wszystkie szczegółowe dane oraz odpowiedzi na Państwa pytania uzyskają Państwo w trakcie indywidualnej rozmowy z neurochirurgiem podczas kwalifikacji do zabiegu operacyjnego.
Badaniem koniecznym do kwalifikacji do operacji jest rezonans magnetyczny ( w przypadku przeciwwskazań do wykonania bad.MRI - tomografia komputerowa)
Pełnego efektu stymulacji należy oczekiwać w ciągu pierwszych tygodni.
Proces gojenia się tkanek po zabiegu trwa około 2-4 tyg We wczesnym okresie pooperacyjnym (6-8 tygodni po implantacji urządzenia) pacjenci są zobowiązani do unikania zginania, skrętów, rozciągania tyłowia, podnoszenia przedmiotów ważących ponad 2,5 ze względu na możliwość migracji elektrody, co prowadzi do nieefektywnej stymulacji. Zmiana pozycji ciała lub gwałtowny ruch może spowodować spadek lub wzrost odczuwanego poziomu stymulacji i w konsekwencji wymagać przeprogramowania urządzenia.
Zalecana jest kontrola neurochirurgiczna co 3 miesiące przez pierwszy rok