DYSKOPATIA LĘDZWIOWA

Kręgosłup

DYSKOPATIA LĘDZWIOWA - przepuklina krążka międzykręgowego (dysku) w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa

          W przypadku gdy wykonane badania wykażą obecność przepukliny jądra miażdżystego krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa, która kwalifikuje się do leczenia operacyjnego w trakcie konsultacji lekarz omówi wskazania i możliwości leczenia, jego planowany wynik i rokowanie. Przed pojęciem decyzji o leczeniu operacyjnym warto poznać związane z tym postępowaniem typowe powikłania i skutki planowanego leczenia operacyjnego, aby świadomie podjąć decyzję. Zamieszczone w tym miejscu informacje mogą pomóc przygotować się do tej rozmowy.

 

Cel operacji:

          Zabieg operacyjny polega na całkowitym usunięciu nieprawidłowego jądra miażdżystego krążka miedzykręgowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (popularnie nazywanego dyskiem) i odbarczeniu struktur nerwowych kanału kręgowego takich jak rdzeń kręgowy, worek oponowy wraz z zawartością  oraz korzeni nerwów rdzeniowych. Operacja pozwala na uzyskanie efektu przeciwbólowego oraz zabezpiecza przed powikłaniami neurologicznymi na skutek ucisku struktur nerwowych.

Rozpoznanie stanowiące wskazanie do leczenia operacyjnego
          Do operacyjnego leczenia dyskopatii lędźwiowej kwalifikują się chorzy z rwą kulszową, objawami uszkodzenia nerwów odc. lędźwiowego kręgosłupa, zaburzeniami czynności zwieraczy  lub zespołem ogona końskiego z potwierdzoną w bad. MRI obecnością przepukliny jądra miażdżystego krążka miedzykręgowego kręgosłupa. W przypadku przeciwwskazań do wykonania bad. MRI obecność wskazań do leczenia operacyjnego potwierdza badanie tomografii komputerowej zdecydowanie rzadziej radikulo- lub mielo-grafia.

Przebieg operacji:
          Do leczenia operacyjnego po wykonaniu niezbędnej diagnostyki kwalifikuje lekarz specjalista w zakresie neurochirurgii.Przewidziany zabieg operacyjny odbywa się w znieczuleniu ogólnym (narkozie). O szczegółach i ryzyku postępowania znieczulającego poinformuje  Państwa lekarz anestezjolog. Zabieg operacyjny wykonywany jest w pozycji na brzuchu lub na boku. Do lokalizacji kręgów wykorzystywany jest pojedynczy tor wizyjny na ramieniu C / promieniowanie rentgenowskie/. Po przygotowaniu chirurgicznym pola operacji  i wyznaczeniu poziomu operowanego segmentu kręgosłupa dokonuje się cięcia skórnego w lini wyrostków ościstych kręgosłupa (środek pleców) a następnie przecina i odwarstwia tkanki przykręgosłupowe zależnie od potrzeby po jednej lub po obu stronach kręgosłupa. W zależności od indywidualnego przypadku chorobowego i stanu miejscowego stosowane są trzy zasadnicze typy zabiegów operacyjnych w przypadku konieczności operacyjnego leczenia dyskopatii:

  • fenestracja – zabieg najczęściej wykonywany i najbardziej oszczędny, polegający na jednostronnym podgryzieniu łuków sąsiadujących z wypadniętym krążkiem kręgów, usunięciu więzadła żółtego a następnie usunięciu przepukliny dysku
  • hemilaminektomia – zabieg o szerszym zakresie, usuniecie jednostronne łuku kręgu oraz więzadła miedzy łukowego a następnie usunięcie zmienionego chorobowo dysku.
  • laminektomia – zabieg o najszerszym zakresie resekcji , stosowany w przypadku masywnej dyskopatii centralnej z towarzyszącymi zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi i stenozą kanału kręgowego polegający na usunięciu obustronnie łuków kręgu wraz z wyrostkiem ościstym i aparatem więzadłowym oraz stawami miedzykręgowymi (facetektomia) z lub bez usuwania dysku.

          Celem minimalizacji dojścia operacyjnego stosuje się technikę mikroskopową zwaną mikrodiscektomią.
W przypadku stwierdzenia niestabilności operowanego odcinka kręgosłupa może być konieczne jednoczasowe lub w terminie późniejszym poszerzenie techniki operacyjnej o zabiegi stabilizujące z użyciem implantów międzytrzonowych, międzywyrostkowych lub rzadziej transpedikularnych (przeznasadowych).

          Cały zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, monitorując najważniejsze parametry życiowe chorego. Przed zamknięciem rany do loży po usuniętych zmianach wprowadzany jest czasowo dren w celu usunięcia wydzieliny i resztek krwi. Aby odpowiednio wcześnie rozpoznać zaburzenia mogące wystąpić po operacji i natychmiast prawidłowo je leczyć będzie Pani/Pan obserwowana/y na sali intensywnego nadzoru (na odcinku pooperacyjnym).
          Po zabiegu, w zależności od przedoperacyjnego stanu neurologicznego i osiągniętego wyniku leczenia, chorzy są pionizowani w pierwszej (po zabiegu fenestracji) lub maksymalnie trzeciej (po laminektomii) dobie po zabiegu i poddawani wczesnej okołooperacyjnej rehabilitacji ruchowej. Drenaż usuwany jest zwykle w ciągu 24godzin.W przebiegu okołooperacyjnym stosowana jest antybiotykoterapia prewencyjna. Rutynowy wypis do domu planowany jest na 7 dobę pooperacyjną.

Z jakimi komplikacjami należy się liczyć?
          Pomimo dużej staranności w czasie operacji i po operacji może dojść do powikłań, które przeważnie są natychmiast rozpoznawane i leczone. O ryzyku i powikłaniach mogących wystąpić przy proponowanej operacji lekarz będzie rozmawiał z Panią/Panem w czasie rozmowy wyjaśniającej.

Możliwe powikłania podczas operacji:

Ryzyko operacyjne:

  • śmiertelność 0.06-0.32%, 
  • uszkodzenie worka oponowego z płynotokiem 0.32-13% (wyższe dla reoperacji max 18%),
  • infekcje tkanek głębokich 5,9%,
  • infekcje powierzchowne i skórne 2,3%,
  • zakrzepica żył głębokich 2.8%

Często występujące powikłania leczenia operacyjnego :

  1. krwiak rany operacyjnej
  2. infekcje:ropienie powierzchowne rany pooperacyjnej 0,9-5% ( ryzyko wzrasta z wiekiem, stosowaniem sterydów, cukrzyca, otyłością, nieprawidłową higieną), stany zapalne i ropienie tkanek głębokich < 1%  ( patrz niżej)
  3. ryzyko wzrostu  deficytu ruchowego  czyli pogorszenia funkcji motorycznej kończyn dolnych  1-8%
  4. jednostronne uszkodzenie worka oponowego ryzyko 0.3-13%  oraz dalsze powikłania uszkodzenia worka płynotok (wyciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego poza worek oponowy), tworzenie pseudotorbieli 0.7-2% uszkodzeń worka oponowego, przetoki płynowe, wyciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego na zewnątrz,   uwypuklenie korzeni nerwowych poprzez uszkodzony worek oponowy, towarzyszące uszkodzenie korzeni nerwowych lub ogona końskiego(zależnie od poziomu operacji), konieczność reoperacji z tego powodu 10/100 000 uszkodzeń. Uwaga: w niezwykle rzadkich przypadkach usuniecie dysku wymaga celowego zamierzonego otworzenia worka oponowego
  5. nawrót przepukliny jądra miażdżystego krążka m-k ryzyko 3-19% ,w ciągu pierwszych 10 lat 4% z czego 1/3 wystąpi w ciągu 1 roku po operacji, dwukrotnie częściej w przypadku operacji segmentu L4-L5 aniżeli L5-S1
  6. odruchowe zatrzymanie oddawania moczu – wymagające cewnikowania, zwykle cofa się w ciągu 24 godzin
  7. drętwienie kończyny dolnej – przemijające, zwykle cofa się w ciągu 2 tygodni, ale może trwać do 6 m-cy, nie jest sensu stricte  powikłaniem ale reakcją nerwów na odbarczenie

Rzadziej występujące powikłania leczenia operacyjnego :

  1. uszkodzenie struktur nerwowych (niedowłady, opadnięcie stopy, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia (przeczulica/ niedoczulica)  czucia, nerwiaki pourazowe). Uszkodzenie może być przemijające i ustępować zwykle po kilku miesiącach lub trwałe.
  2. uszkodzenie struktur znajdujących się z przodu trzonu kręgowego: więzadła podłużnego przedniego – przebiega bezobjawowo w 12% przypadków, ale może mu towarzyszyć zranienie dużych pni naczyniowych (aorty, tętnicy biodrowej i towarzyszących żył)  z nawet śmiertelnym krwotokiem, powstanie przetok tętniczo-żylnych , krwawienie do przestrzeni miedzykręgowej lub zaotrzewnowej (śmiertelność w takim przypadku 37-67%, leczenie może wymagać laparotomii, powikłanie częściej dotyczy zabiegów w seg.L4-L5 zwł. lewostronnych w związku z położeniem bifurkacji aorty i tętnicy biodrowej wspólnej)
  • Uszkodzenie moczowodu
  • Uszkodzenie narządów miednicy – najczęściej jelita
  • Uszkodzenie pnia sympatycznego
  1. Ryzyko skaleczenia mniejszych naczyń krwionośnych i limfatycznych, nerwów i innych narządów jest podwyższone po przebytych urazach a także po już przeprowadzonych operacjach, przy utrudnionych warunkach anatomicznych, przy rozległych stanach zapalnych.
  2. Nieprawidłowa strona operacji – powikłanie nie koniecznie związane z pomyłką chirurga!, mogące również wystąpić na skutek np. przemieszczenia wypadniętego fragmentu dysku, z przyczyn konstytucjonalnych lub anatomicznych np. nietypowej anatomii, braku możliwości weryfikacji radiologicznej – w piśmiennictwie światowym ryzyko  4.5/10 000 operacji
  3. Nadmierna skłonność do tworzenia blizny pooperacyjnej – indywidualna skłonność do nadmiernej reakcji i odczynowości tkanki łącznej , powodująca nawrót dolegliwości proporcjonalny do upływu czasu po zabiegu operacyjnym , czasem wymaga kilkukrotnych reoperacji
  4. destabilizacja kręgosłupa – wynik naruszenia integralności aparatu kostno-więzadłowego kręgosłupa, większa w przypadku laminectomii niż fenestracji, może przyspieszyć postępowanie zmian zwyrodnieniowych i tworzenie się dyskopatii w innych segmentach.
  5. Rzadkie powikłania zapalne :-zapal. opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie dysku i stycznych powierzchni kostnych ( discitis)  0.5%, ropień nadtwardówkowy 0.67%
  6. zespół ogona końskiego ( obejmuje łącznie zaburzenia zwieraczy, zaburzenia ruchowe i czuciowe powstałe przy uszkodzeniu rdzenia najczęściej w seg.L1-L2 ): 0.21%
  7. Duże krwawienia mogą spowodować konieczność przetoczenia krwi lub elementów krwi. Podczas przetaczania preparatów krwiopochodnych w bardzo rzadkich przypadkach może dojść do zakażenia, np. wirusem zapalenia wątroby, czy też HIV.
  8. Bardzo rzadko wskutek koniecznego ułożenia na stole operacyjnym mogą powstać uszkodzenia spowodowane uciskiem nerwów, części miękkich czy rogówki oka. Przeważnie cofają się w ciągu kilku dni. Może dojść do uszkodzenia skóry środkiem dezynfekcyjnym lub innymi czynnikami fizycznymi.

Inne możliwe powikłania po operacji

  • Zaburzenia gojenia się rany
  • Resztki nici pozostające w ciele mogą spowodować uporczywe, lecz niegroźne i zwykle przemijające dolegliwości (sączenie z rany, przetoki).
  • Alergie na stosowane materiały chirurgiczne i opatrunkowe
  • Powikłania ogólne - należą do rzadkości. Wśród nich wyróżnia się m.in. : powikłania sercowo-naczyniowe, zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc, odmę opłucnową, zakrzepy i zatory, udar mózgu, zakażenia krwi.
  • Inne incydentalne powikłania

Powyżej opisane komplikacje mogą powodować konieczność ponownych operacji.

Rokowanie po operacji
          Rokowania po wykonanym zabiegu uzależnione są od zaawansowania zmian zwyrodnieniowych i niestabilności kręgosłupa, długości trwania objawów, warunków anatomicznych i konstytucjonalnych (wiek, otyłość, stosunek do aktywności fizycznej, charakter pracy i uwarunkowania socjo-ekonomiczne), stanu ogólnego pacjenta, a także zaangażowania chorego do utrzymania korzystnego efektu pooperacyjnego ( rehabilitacja, kinezyterapia, prewencja ). Zabieg operacyjny dotyczy wybranego najbardziej uszkodzonego odcinka kręgosłupa,  ma za zadanie uwolnienie elementów nerwowych kanału kręgowego z ucisku i zredukowanie dolegliwości bólowych a nie „wyleczenie ‘’ całego kręgosłupa. Dalsze postępowanie zależy od choroby podstawowej i od wyników badań.

ALTERNATYWY LECZENIA OPERACYJNEGO DYSKOPATI LĘDŹWIOWEJ

  1. Discektomia = wycięcie krążka międzykręgowego, dostęp tylny: mikrodiscektomia, fenestracja, hemilaminektomia, laminektomia)
  2. Wycięcie krążka międzykręgowego z dostępu przedniego, przez brzuch :
  • wszczepienie protezy sztywnej dysku
  • wszczepienie protezy ruchomej dysku

                    dostęp przedni do kręgosłupa umożliwia:

  • całkowite usunięcie dysku bez ingerencji w kanał kręgowy (zapobiega powstawania blizny pooperacyjnej)
  • zachowanie tylnych elementów kręgosłupa (kostnych, stawowych, mięśniowych)
  • zachowanie ciągłości mięśni brzucha
  1. Wszczepienie stabilizatora dynamicznego pomiędzy wyrostki kolczyste
  2. Wycięcie krążka międzykręgowego z dostępu tylno – bocznego, stabilizacja przeznasadowa i międzytrzonowa ( met. ELIF)

                    Zalety:

  • usunięcie dysku bez ingerencji w kanał kręgowy i jednoczasowa stabilizacja kręgosłupa


Lepiej zapobiegać niż leczyć: Zapobieganie występowania rwy kulszowej
Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia rwy kulszowej warto pamiętać o:

  1. właściwej postawie ciała w czasie siedzenia i stania (prawidłowa postawa stojąca: stopy lekko rozstawione, kolana prosto, broda lekko uniesiona, barki skierowane do tyłu,  na siedząco  unikanie tz. pozycji „swetra”, garbienia się ). Prawidłowa postawa utrzymuje ciało w równowadze i zapobiega przeciążeniom statycznym kręgosłupa. W przypadku rwy kulszowej należy unikać siadu tureckiego oraz obszernych skrętów tułowia. Czynnikiem obciążającym jest długotrwałe zastyganie przed TV, komputerem itp. , oraz np. podczas jazdy samochodem. Korekcja utrwalonych niewłaściwych nawyków jest trudna i mozolna, ale możliwa i niezbędna, by uniknąć poważnych w skutkach zmian zwyrodnieniowych.
  2. poprawnym podnoszeniu ciężkich przedmiotów (torba z zakupami, bagaż, inne) – równomiernie rozłożony ciężar, proste plecy, ugięte kolana
  3. regularnych ćwiczeniach fizycznych :
  • Ćwiczenia rozciągające i zwiększające zakres ruchomości w stawach. Wskazane na co dzień, pozwalają zachować elastyczność w stawach , a w efekcie przeciwdziałać usztywnieniu ciała.
  • Ćwiczenia siłowe- z ciężarkami lub na przyrządach. Silne mięśnie stanowią naturalny gorset - zapewniają ochronę i stanowią wsparcie dla kręgosłupa. Ćwiczenia z obciążeniem zmieszają również ryzyko wystąpienia osteoporozy,  dotyczącej głównie kobiet po okresie menopauzy. Wskazane 2-3 razy w tygodniu, pod kontrolą fizjoterapeuty lub trenera, gdyż bardzo ważne jest ich prawidłowe wykonanie.
  • Ćwiczenia aerobowe - takie jak marsze, pływanie, jazda na rowerze, nordic-walking – umożliwiają zachowanie  kondycji oraz prawidłowej wagi, które stanowią istotny czynnik w utrzymaniu zdrowego kręgosłupa. Wskazane 2-3 razy w tygodniu. Intensywność tych ćwiczeń nie musi być duża, ważny natomiast jest czas (minimum 45min na dany rodzaj aktywności).

          4. kontroli właściwej masy ciała
          5. właściwej diecie o niskiej zawartości tłuszczów,  bogatej w owoce i warzywa
          6.  odpowiednim materacu do spania
          7.  unikaniu używek - palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu
          8. odpowiedniej ilości odpoczynku

Kręgosłup